Cirugía laparoscópica de una piometra con dos puertos en una perra

Ponencia del Congreso del Grupo de Endoscopia de Avepa

XIII Congreso de Especialidades Veterinarias
Bilbao, 25 de Abril del 2014

A día de hoy, en la medicina humana, vemos como las técnicas mínimamente invasivas copan ya prácticamente el 80% de los procedimientos quirúrgicos. Los procesos de recuperación mas cortos con altas mas tempranas, lo que conlleva el alta hospitalaria y el vaciamiento de camas, así como la disminución del dolor post-operatorio, hacen que estas técnicas sean siempre de primera elección.

Y en la veterinaria, como siempre un escalón por debajo, son cada vez mas las cirugías en las que estamos empleando procedimientos minimamente invasivos. Los caminos que fue abriendo la endoscopia, tanto rígida como flexible, están desembocando en técnicas para los procesos más complejos descritos tanto en tórax como en abdomen así como las diferentes articulaciones. Cirugías avanzadas como la corrección de shunt portosistemico, pericardiectomias e incluso adrenalectomias ya pueden realizarse mediante cirugía laparoscopica.

De todas las intervenciones, en las clinicas y hospitales de pequeños animales, la cirugía laparoscópica más común es la ovariectomia o la ovariohisterectomia. Y hoy vamos a hablar de una de ellas, ya que la técnica utilizada para la ovariohisterectomia es la que realizaremos para resolver una piometra mediante dos puertos.

La selección de los casos seria uno de los puntos fuertes de la discusión, ya que aunque las hiperplasias endometriales quisticas y las endometritis serian las mas sencillas y factibles, cualquier tipo de piometra independientemente de si fuera abierta o cerrada e independientemente del tamaño de los cuernos uterinos debería poder realizarse, eso si, con mayor o menor dificultad.

En nuestro caso, hablaremos de un caniche de 15 años y 6,5 Kg. de peso que presentaba una hiperplasia endometrial quistica, abierta y con un quiste ovárico. Previamente se había intentado la corrección de dicha piometra mediante antibioterapia y Alicine, pero con escaso éxito.

Anestesia

El protocolo anestésico consistió en premedicar solo con morfina 1% (0,02 ml/Kg.) debido a la avanzada edad (en perros sanos utilizaremos medetomidina (0,01 ml/Kg.) combinado con morfina 1% (0,02 ml/Kg.) vía intramuscular). Asimismo, administramos cobertura antibiótica (amoxicilina-clavulamico 140 mg-35 mg, 0,05ml/Kg. subcutánea) y antiinflamatoria (AINE 20mg/ml, 0,01 ml/Kg. subcutánea). Tras 20 minutos y con el animal ya sedado se procede a la preparación del paciente incidiendo, especialmente, en la rasuración de los flancos, lugar por donde realizaremos la suspensión extracorpórea de los ovarios.

En este punto, procedimos a la inducción mediante propofol 10mg/ml (0,4 ml/Kg. intravenoso) y diazepan 10mg/2ml (0.06 ml/Kg. intravenoso) con una diferencia de 3 minutos entre ambos fármacos. Se realizo la intubación y tras monitorizarla comenzamos con el mantenimiento anestésico con isofluorano.

Técnica quirúrgica

Comenzamos la cirugía con el animal en decúbito supino. Realizamos una incisión cutánea infraumbilical de unos 3-4 mm. (a 1cm del ombligo). Desbridamos la grasa subcutánea y con la aguja de Veress penetramos en el abdomen. Procederemos a insuflar el abdomen a una presión de 6 mmHg. Una vez conseguido el neumoabdomen, realizaremos una segunda incisión cutánea suprapubica, también de 3-4 mm. Igualmente desbridaremos el tejido subcutáneo y finalmente insertaremos el primer trocar de 5 Mm. de diámetro, intentando lateralizarlo una vez llegados al abdomen para evitar posibles complicaciones con la vejiga de la orina y/o cuerpo del útero o cuernos uterinos en caso de piometra cerrada con elevado contenido purulento. Cambiaremos la manguera de CO2 al trocar suprapubico y reemplazaremos la aguja de Veress por un segundo trocar de 5 Mm. en la incisión infraumbilical. Lateralizamos, igualmente, el trocar, una vez traspasada la capa muscular del abdomen para evitar complicaciones con el bazo, teniendo en cuenta que un alto porcentaje de las perras que desarrollan piometras o endometritis son de edad avanzada y tienen un órgano esplénico aumentado de tamaño.

Una vez colocados ambos trocares, realizaremos una primera exploración abdominal para comprobar que no haya ninguna alteración no esperada. Utilizaremos una óptica de 5 Mm., 0º y 30 cm. de longitud. Acoplaremos la cámara y la fuente de luz, realizaremos el enfocado y el balance de blancos e introduciremos por el trocar infraumbilical para realizar una exploración completa del abdomen.

Cirugía laparoscópica, Hospital Veterinario Tomás Bustamante

Una vez llegados a este punto colocaremos al animal en decúbito lateral izquierdo para comenzar con la reseccion del ovario derecho. Introduciremos la óptica por el trocar infraumbilical y tras localizar el ovario (o el riñón derecho si el ovario no esta visible), insertaremos una pinza de agarre por el trocar suprapubico. Agarraremos justo craneal al ovario por el ligamento y lo desplazaremos hasta la pared abdominal. En ese momento, y siempre visualizando, la ATV realizara la suspensión extracorpórea, en nuestro caso con sutura sintética absorbible de 2/0 con una aguja traumática TC-33. Las posibles complicaciones en esta paso solo están relacionadas con la incisión en el propio ovario y la perdida de tejido que pueda producir ovarios remanentes. Se tendrá que prestar mucha atención en la suspensión a través del ligamento.

Con el ovario suspendido, reemplazaremos la pinza de agarre por la pinza bipolar del electro bisturí en el trocar suprapubico. Cauterizaremos a 60 Watios el ligamento ovárico prestando especial atención en separarlo convenientemente de la pared abdominal para que esta no sea cauterizada. Localizaremos, también, la arteria y vena uterina para realizar su sellado, así como todo el tejido adiposo adyacente que hembras de avanzada edad suelen presentar. Sustituiremos entonces la pinza bipolar por las tijeras para cortar por la zona cauterizada y liberar el ovario del ligamento. Una vez comprobado que la hemostasia es correcta soltaremos la suspensión extracorpórea depositando el ovario en el suelo abdominal de nuevo.

Realizaremos el mismo procedimiento en el ovario izquierdo tras variar la posición del animal a decúbito lateral derecho, con la diferencia que, antes de liberar la suspensión extracorpórea una vez cauterizados y cortados ligamento y vasos ováricos, introduciremos de nuevo la pinza agarre para sujetar el ovario para comenzar la extracción de ovarios y cuernos uterinos. En ese momento sacaremos el trocar suprapubico y extenderemos un par de centímetros dicha incisión, para que no haya complicaciones en la extracción. Nos ayudaremos de la pinza de agarre y dos mosquitos para ir sacando el útero y sus cuernos hasta terminar por los dos varios.

Cirugía laparoscópica, Hospital Veterinario Tomás Bustamante

Cuando tengamos los ovarios y cuernos uterinos fuera del abdomen realizaremos dos ligaduras uterinas extracorpóreas por debajo del cuello del útero, utilizando en este caso sutura reabsorbible 2/0.

Reintroducimos el cuerpo uterino restante y procederemos a suturar ambas incisiones por capas. Primero muscular y luego tejido subcutáneo, con sutura monofilamento de 2/0, aguja traumática y por ultimo piel con sutura no reabsorbible monofilamento.

Discusión

Demostradas ya de largo, las ventajas de cualquier técnica minimamente invasiva, se podría valorar o discutir las ventajas de esta técnica en piometras cerradas y con amplio contenido purulento en los cuernos uterinos con un aumento considerable de grosor. En este caso, solo deberíamos demostrar mas pericia en la técnica quirúrgica y aumentar la incisión suprapubica en consecuencia con el engrosamiento de los cuernos uterinos.

Bibliografía

  1. Saburo Minami, Yoshiharu Okamoto, Hirofumi Eguchi and Kazuya Kato: Successfull Laparoscopy Assited Ovariohysterctomy in Two Dogs with Pyometra. J.Vet. Med. Sci 1997 59 (9) 845-847 pdf
  2. Krista N. Adamovich-Ripe, Philip D. Mayhew, Jeffrey J. Runge, William T. N. Cult, Michele A. Steffey, Kelli N. Mayhew and Geraldine B. Hunt: Evaluation of Laparoscopic-Assisted Ovariohysterectomy for Treatment of Canine Pyometra. Veterinary Surgery 9999 (2012) 1-7 pdf
  3. F. Collard, E. Viguier: A pyometra manager by laparoscopic ovariohysterectomy in a dog. Revue Med. Vet., 2008, 159, 12, 624-627 pdf

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